| 1 | Surat permohonan bermaterai RP. 10.000 (Rp. 6.000,- x 2) yang ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Prov. Kalimantan Utara | Download |
| 2 | Salinan Nomor Induk Berusaha (NIB) | |
| 3 | Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Penanggung Jawab | |
| 4 | Fotocopy nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) | |
| 5 | Salinan Akta Pendirian dan Perubahan/ Korporasi | |
| 6 | Profil badan usaha | |
| 7 | Fotocopy NPWP Perusahaan | |
| 8 | lokasi/luas areal dan rincian penggunaan kawasan hutan yang dimohon yang dituangkan dalam bentuk peta skala paling kecil 1 : 50.000 atau lebih besar sistem UTM Datum WGS 84 | |
| 9 | Peta Citra Penginderaan Jauh dengan resolusi minimal 5 (lima) meter liputan 1 (satu) tahun terakhir dilampiri dengan softcopy dengan koordinat sistem UTM Datum WGS 84 | |
| 10 | Pernyataan Komitmen : 1. Menyelesaikan persetujuan lingkungan berupa AMDAL, UKL-UPL, atau Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan SPPL; 2. Menyelesaikan Tata Batas areal Pelepasan Kawasan Hutan; 3. Menyelesaikan pembayaran PNBP Pelepasan Kawasan Hutan dan PSDH dan DR pada persetujuan pelepasan di hutan produksi; atau Persetujuan Pelepasan di HPK; dan 4. Mengamankan Kawasan Hutan yang akan dilepaskan. | |
| 11 | Izin Lokasi dan/atau perizinan berusaha perkebunan (IUP-B atau IUP-P) di bidang perkebunan kelapa sawit | |
| 12 | Pakta integritas dalam bentuk Akta Notarill yang menyatakan : a. sanggup memenuhi semua kewajiban; b. semua dokumen yang dilampirkan dalam permohonan adalah sah; c. bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel ; d. tidak memberi, menerima, menjanjikan hadiah/hiburan dalam bentuk apapun yang berkaitan dengan permohonan;dan e. dalam hal melanggar pernyataan sebagaimana dimaksud pada huruf (a) s/d (d) bersedia menanggung konsekuensi hukum. | |
| 13 | Persyaratan lainnya (Optional) | |
| 14 | File Peta dalam bentuk format shp dikirim melalui Nomor Whatsapp Call Centre DPMPTSP Kaltara | |
