| 1 | Surat permohonan bermaterai Rp. 10.000 (Rp. 6.000,- x 2) yang ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Prov. Kalimantan Utara dengan mencantumkan nama direktur, alamat kantor, dan alamat gudang | |
| 2 | Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pimpinan Perusahaan | |
| 3 | Nomor Induk Berusaha (NIB) | |
| 4 | Akte Pendirian Perusahaan yang telah disahkan | |
| 5 | Fotocopy nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) | |
| 6 | Dokumen Profil Laboratorium Medis paling sedikit memuat :
a. Visi dan misi;
b. Surat pernyataan waktu penyelenggaraan laboratorium;
c. Surat pernyataan nama dan alamat laboratorium;
d. Surat pernyataan komitmen Laboratorium Medis untuk memenuhi standar fasilitas Laboratorium Medis beserta standar pelayanan sesuai dengan klasifikasi;
e. Surat pernyataan komitmen melakukan registrasi minimal 1 (satu) kali dalam setahun dan pelaporan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
f. Surat pernyataan melakukan perpanjangan izin paling lambat 6 (enam) bulan sebelum izin berakhir;
g. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL)
| |
| 7 | Daftar sarana, prasarana, peralatan, sumber daya manusia dan prosedur | |
