| 1 | Surat permohonan bermaterai RP. 10.000 (Rp. 6.000,- x 2) yang ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Prov. Kalimantan Utara | Download |
| 2 | Fotocopy Izin Mendirikan Rumah Sakit, bagi Pemohon Izin Operasional untuk pertama kali | |
| 3 | Profil Rumah Sakit, meliputi visi dan misi, lingkup kegiatan, rencana strategis, dan struktur organisasi | |
| 4 | Isian instrument Self Assesment sesuai klasifikasi Rumah Sakit yang meliputi pelayanan, sumber daya manusia, peralatan,bagunan dan prasarana | |
| 5 | Gambar desain (blue print) dan foto bangunan serta sarana dan prasarana pendukungnya | |
| 6 | Izin Penggunaan Bangunan (IPB) dan Sertifikat Laik Fungsi (SLF) | |
| 7 | Dokumen pengelolaan lingkungan berkelanjutan | |
| 8 | Daftar Sumber Daya Manusia | |
| 9 | Daftar peralatan medis dan non medis | |
| 10 | Daftar sediaan farmasi dan alat kesehatan | |
| 11 | Berita acara hasil uji fungsi peralatan kesehatan disertai kelengkapan berkas izin pemanfaatan dari instansi berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan untuk peralatan tertentu | |
| 12 | Dokumen administrasi dan manajemen meliputi:
a. Badan hukum dan kepemilikan;
b. Peraturan internal Rumah Sakit (hospital bylaws);
c. Komite medik;
d. Komite keperawatan;
e. Satuan pemeriksaan internal;
f. Surat izin praktik atau surat izin kerja tenaga kesehatan;
g. Standar prosedur operasional kredensial staf medis;
h. Surat penugasan klinis staf medis;
i. Surat keterangan/sertifikat hasil uji/kalibrasi alat kesehatan.
| |
