SURAT IZIN PENGEBORAN (PERMOHONAN BARU)

NO	DAFTAR SYARAT	FORM
1	Surat permohonan bermaterai RP. 10.000 (Rp. 6.000,- x 2) yang ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Prov. Kalimantan Utara	Download
2	Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Penanggung Jawab
3	Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) wilayah Kalimantan Utara
4	Salinan Nomor Induk Berusaha (NIB)
5	Surat kuasa apabila dikuasakan
6	Koordinat rencana titik pengeboran/penggalian eksplorasi Air Tanah (decimal degree)
7	Jangka waktu penggunaan Air Tanah yang diperlukan/dimohonkan
8	Nomor urut sumur bor / gali
9	Pernyataan bahwa tanah yang dipergunakan tidak dalam proses sengketa bermaterai
10	Surat bukti kepemilikan / penguasaan tanag dapat berupa Akta jual beli (AJB), Surat Hak Milik (SHM), Surat Hak Guna Bangunan (SHGB), atau Surat Perjanjian Sewa
11	Surat Izin berusaha yang telah dimiliki pemohon (NIB, KBLI), sesuai dengan kegiataan penggunaan Air Tanah yang dilakukan
12	Surat Keterangan dari Dinas Pekerjaan umum, Penataan ruang, Perumahan dan Kawasan Pemukiman Provinsi Kalimantan Utara yang berisi mengenai ketersediaan / ketidaktersediaan Air permukaan
13	Surat Keterangan dari Perusahaan Air Minum (PDAM) yang berisi mengenai ketersediaan / ketidaktersediaan Air melalui jaringan PDAM
14	Surat izin perusahaan pengeboran Air Tanah dan sertifikat instalasi pengeboran dari perusahaan pelaksana penegboran / penggalian eksplorasi Air Tanah (untuk sumur dalam dan /atau kelompok usaha menengah dan besar)
15	Sertifikat Juru Bor (untuk sumur dalam dan /atau kelompok usaha menengah dan besar)
16	Laporan hasil pengukuran geolistrik(untuk sumur dalam dan/atau kelompok usaha menengah dan besar)
17	Gambar rencana konstruksi sumur bor/ gali
18	Rencana jumlah debit pengambilan Air Tanah dan m3/hari
19	Rencana peruntukan penggunaan Air Tanah dan
20	Hasil konsultasi public atas rencana peggunaan Air Tanah (untuk sumur dalam dan / atau kelompok usaha menengah dan besar)