| 1 | Surat permohonan bermaterai Rp. 10.000 (Rp. 6.000,- x 2) yang ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Prov. Kalimantan Utara dengan mencantumkan nama perusahaan, alamat kantor, dan alamat gudang | |
| 2 | Surat pernyataan diatas kertas bermaterai Rp. 10.000 (Rp. 6.000,- x 2) dari kepala cabang yang menyatakan tidak pernah terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang farmasi | |
| 3 | Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota | |
| 4 | Status bangunan (milik sendiri lampirkan bukti kepemilikan dan bila sewa lampirkan fotocopy perjanjian sewa menyewa | |
| 5 | Denah lokasi | |
| 6 | Denah bangunan (sertakan ukuran) | |
| 7 | Asisten Apoteker penanggung jawab/tenaga teknis | |
| 8 | Foto copy KTP asisten apoteker penanggung jawab/ tenaga teknis | |
| 9 | Surat pernyataan bersedia bekerja sebagai asisten apoteker penanggung jawab/ tenaga teknis di atas materai Rp. 10.000 (Rp 6.000 x 2) | |
| 10 | Foto copy Ijazah dari asisten apoteker Penanggung jawab/ tenaga teknis | |
| 11 | Surat Izin Kerja (SIK)/Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA) | |
| 12 | Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK)/ Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA) | |
| 13 | Akte perjanjian perusahaan dengan penanggung jawab | |
| 14 | Fotocopy Surat Izin Penyalur Alat Kesehatan | |
| 15 | Jenis dan macam alat yang diedarkan | |
| 16 | Fotocopy nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) | |
| 17 | Salinan Akta Pendiran Perusahaan | |
| 18 | Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Penanggung Jawab | |
| 19 | Salinan Surat Keterangan Domisili Perusahaan | |
